Leczenie insuliną

Insuliny wymagają wszystkie dzieci z przemijającą i trwałą cukrzycą okresu noworodkowego i niemowlęcego oraz wszystkie dzieci, u których w późniejszym okresie życia wystąpiła cukrzyca typu 1. W sumie są to prawie wszystkie dzieci z zaburzoną przemianą węglowodanów. Leczenie insuliną należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania i wszelkie ociąganie się z podjęciem tej terapii wybitnie zwiększa niebezpieczeństwo kwasicy ketonowej. W ostatnich latach coraz powszechniej stosuje się u dzieci chorych na cukrzycę insulinę wysoko oczyszczoną. Co prawda dotąd nie udowodniono, że większa immunogenność niedostatecznie oczyszczonych konwencjonalnych preparatów tego hormonu i obecność w surowicy wysokiego miana wiążących go przeciwciał zwiększa zagrożenie przewlekłymi powikłaniami cukrzycy, jednak już sama taka hipoteza jest wystarczającym uzasadnieniem stosowania w tej właśnie grupie, mającej przed sobą najdłuższy okres przeżycia i najbardziej narażonej na szkodliwy wpływ tych powikłań, insulin o najsłabszych właściwościach immunogennych. Tę zasadę przyjęto także w Polsce i wszystkie dzieci są obecnie leczone insulinami wysoko oczyszczonymi (monokomponentnymi). Leczenie dzieci insuliną należy zawsze rozpoczynać w warunkach szpitalnych. Dawkowanie jej u noworodków i niemowląt omówiono wyżej. U dzieci starszych dobowe zapotrzebowanie na ten hormon zależy od wieku dziecka o masy ciała. W początkowym okresie leczenia stosuje się wyłącznie insulinę krótko działającą (Actrapid MC Novo) w nieco większej dawce, np. 2,5 j.m./kg masy ciała/d, którą dzieli się na 4 porcje wstrzykiwane przed śniadaniem (35%), przed obiadem (20%), przed kolacją (30%) i o 1.00 godzinie w nocy (15%). Następnie dawkę tę koryguje się pod kontrolą cukromoczu i glikemii. Zwykle w ciągu kilku dni można zmniejszyć zarówno ilość insuliny podawanej w ciągu doby, jak i liczbę wstrzyknięć (do 3 dziennie). Po okresie remisji zapotrzebowanie na insulinę wynosi przeciętnie u dzieci powyżej 1 r.ż. 0,8—1,6 j.m./kg masy ciała/d, jednak w okresie wzrostu i pokwitania może się zwiększyć tak dalece, że dobowa dawka przekracza czasem 100 j.m. Później zapotrzebowanie to ponownie maleje i utrzymuje się bez większych zmian aż do wieku dojrzałego. W okresie przewlekłej insulinoterapii przeważająca liczba dzieci stosuje mieszaninę insuliny krótko działającej (Actrapid MC Nowo) i insuliny o „pośrednim” okresie działania (Monotard MC Novo lub Lente MC Novo), którą wstrzykuje się raz dziennie rano na 45—60 min przed śniadaniem. Ze względu na zajęcia szkolne i dużą aktywność fizyczną w godzinach przedpołudniowych ilość insuliny krótko działającej w takiej mieszaninie jest mniejsza niż u ludzi dorosłych (np. 1 j.m. insuliny krótko działającej na 3—4 j.m. insuliny o „poślednio” długim okresie działania). Dzieciom, których dobowe zapotrzebowanie na ten hormon przekracza 60 j.m., wstrzykuje się jego drugą dawkę (zwykle preparat krótko działający) na 15 min przed kolacją. W ostatnich latach podejmowane są coraz częściej próby leczenia dzieci chorych na cukrzycę całodobowym powolnym wlewem insuliny za pomocą odpowiednio zaprogramowanej pompy strzykawkowej (system „otwartej pętli”) lub wielokrotnym w ciągu dnia wstrzykiwaniem tego hormonu za pomocą strzykawek półautomatycznych. U dzieci leczenie insuliną częściej wywołuje powikłania niż u ludzi dorosłych. Dla tego okresu życia charakterystyczna jest duża wrażliwość na ten hormon, skłonność do hipoglikemii i niski próg drgawkowy. Równocześnie zmniejszenie stężenia glukozy we krwi prowadzi szybko do reaktywnej hiper- glikemii (objaw Somogyi), dającej także objawy kliniczne (zwiększone pragnienie, suchość w ustach, wielomocz), co może mylnie sugerować niedobór insuliny. Dzieci wykazują także dużą miejscową nadwrażliwość na insulinę. U tych, które były (lub są) leczone preparatami konwencjonalnymi, bardzo często występowały miejscowe odczyny uczuleniowe,’często też obserwowano lipodystrofię insulinową (przeważnie zanik, rzadziej przerost tkanki tłuszczowej podskórnej w miejscach wstrzyknięć hormonu). Stosowanie insulin wysoko oczyszczonych zapobiega tego typu powikłaniom. Równocześnie z insuliną można podawać dzieciom przeciwcukrzycowe pochodne biguanidu. Czyni się to w razie dużego zapotrzebowania na ten hormon, w celu zmniejszenia częstości wstrzyknięć, oraz w bardzo chwiejnym przebiegu cukrzycy dla opanowania nadmiernych wahań glikemii (,,smoothing etlecty. Ponadto leki te jako dodatek do insuliny znajdują zastosowanie w leczeniu dzieci chorych na cukrzycę wykazujących skłonność do otyłości. Pochodne sulfonylomocznika podaje się tylko w leczeniu rzadkich przypadków cukrzycy typu 2 u młodocianych (MODY).