Obraz kliniczny i rozpoznanie encefalopatii cukrzycowej

Kliniczne ujawnienie się choroby naczyniowej nóg w cukrzycy poprzedza różnie długi okres, w którym chory nie zgłasza żadnych dolegliwości, a badaniem przedmiotowym nie stwierdza się żadnych objawów. Stosując jednak dokładniejsze metody pomiaru, można już w tym okresie wykryć zmniejszenie przepływu krwi w kończynach dolnych. Rozpoznanie zmian zaawansowanych nie nastręcza większych trudności. Chorzy uskarżają się w tej fazie choroby na łatwe ziębnięcie jednej lub obu nóg, jednak najbardziej charakterystycznym objawem jest chromanie przestankowe. W czasie chodzenia pojawia się ból o różnym nasileniu, umiejscowiony najczęściej w łydce lub stopie, rzadziej na wysokości uda, pośladka czy nawet dolnej części pleców, który zmusza chorego do zatrzymania się. Dość często występuje jednostronnie, z czasem przechodzi na stronę przeciwną. Droga, jaką chory może przejść do momentu wystąpienia bólu (dystans chromania), ulega w miarę postępu choroby skróceniu i może dojść do kilkudziesięciu kroków. Objawem znacznie groźniejszym jest wystąpienie bólu spoczynkowego, najpierw palców, potem całej stopy. Wskazuje on bardzo daleko posuniętą lub całkowitą niedrożność odpowiedniej tętnicy. Czasem jednak może wystąpić przy częściowo utrzymanym świetle tętnicy wskutek obrzęku, który uciska z zewnątrz ścianę tętnicy, a także, nerwy. Przedmiotowo stwierdza się zanik skóry, włosów, paznokci, mięśni. Końce palców są zimne. Nie stwierdza się tętna w tętnicach stopy: tętnicy grzbietowej stopy (jest ono nieobecne u 20% ludzi zdrowych), w tętnicy strzałkowej przeszywającej (jest nieobecne u 30% zdrowych ludzi) oraz w tętnicy piszczelowej przedniej i tylnej. W razie rozległych zmian miażdżycowych dużych tętnic lub zakrzepie pojedynczej dużej tętnicy można nie wyczuć tętna w tętnicy podkolanowej lub udowej. Występują także charakterystyczne pozycyjne zmiany zabarwienia chorej kończyny, najlepiej widoczne na stopie: po uniesieniu w pozycji leżącej badanej kończyny na wysokość 50 cm i uciśnięciu stopy przez 25 s jej prawidłowe zabarwienie pojawia się przed upływem 9 s, zaś opóźnienie powrotu zabarwienia przemawia za znacznym upośledzeniem przepływu tętniczego w kończynie. Z kolei po opuszczeniu stopy występuje po 1—2 min zasinienie skóry (objaw „skarpetkowy”), dowodzące długotrwałego niedotlenienia spowodowanego jej niedokrwieniem. Największym niebezpieczeństwem, jakie niesie choroba naczyniowa nóg, jest wystąpienie zgorzeli stopy. Nieraz jej zapowiedzią jest pojawienie się na czubku palucha lub innego palca stopy czarnej plamki; zwykle po kilku dniach martwica obejmuje cały jeden lub kilka sąsiednich palców. W zgorzeli suchej, czyli nie zakażonej, są one czarne, suche, o zmniejszonej objętości, na ogół oddzielone wyraźną linią demarkacyjną od reszty stopy. Ustąpienie bólu, nieobecność obrzęku i zmian zapalnych w przyległych naczyniach chłonnych rokują samoistne oddzielenie się martwej tkanki i zagojenie okaleczonej stopy. Zaczerwienienie skóry w najbliższym otoczeniu natomiast i jej obrzęk przemawiają za zakażeniem i stanem zapalnym. Jest to zgorzel wilgotna, w której rokowanie jest o wiele gorsze. Szczególnie niebezpieczne jest szerzenie się infekcji wzdłuż ścięgien (zginaczy stopy) i powięzi, tworzenie się głębokiej ropowicy, która przechodzi na śródstopie, a czasem i okolicę kostki i może tam tworzyć ropnie. Proces zapalny może przechodzić na kości (ostitis); w długotrwałej wilgotnej zgorzeli obserwuje się zmiany w kościach paliczkowych, kościach śródstopia i kościach stępu.