Obraz kliniczny i rozpoznanie śpiączki mleczanowej

Śpiączka mleczanowa najczęściej występuje nagle, jej objawy mogą jednak również (rzadziej) narastać powoli. Stan ogólny chorych jest zły, niejednokrotnie także z powodu choroby towarzyszącej cukrzycy i doprowadzającej do kwasicy mleczanowej. Występuje znaczne osłabienie, nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, stan majaczenia i śpiączka. Częstym objawem jest głębokie, przyspieszone oddychanie (oddech kwasiczy Kussmaula), którego nasilenie nie zawsze jednak odpowiada stopniowi kwasicy i które może doprowadzać do hipokapni. Stwierdza się objawy odwodnienia, które na ogół jest mniejsze niż w śpiączkach hiperglikemicznych. W połowie przypadków występuje hipotermia i hipotonia; tej ostatniej może towarzyszyć skąpo- mocz, zaś w razie pogłębiania się zaburzeń metabolicznych występuje zapaść. Badania laboratoryjne. Zawartość cukru w moczu jest najczęściej niewielka, niekiedy stwierdza się obecność niedużej ilości związków ketonowych wskutek ich zwiększonego wydalania drogą nerek z moczem. Glikemia jest umiarkowanie zwiększona, może być także prawidłowa, a nawet zmniejszona (np. w toku leczenia pochodnymi biguanidu), zmniejszeniu ulega też pH krwi (w 2/3 przypadków poniżej 7,1) i zasób zasad osocza (poniżej 10 mmol/1), zaś „luka anionowa” przekracza 25 mmol/1, przy czym jest zwykle większa od niedoboru wodorowęglanów, co jest wynikiem utraty chloru i wtórnej hipochloremii. Stężenie sodu nie ulega istotnym zmianom, zwiększa się natomiast stężenie potasu i fosforanów w surowicy. Badanie osocza preparatem ketotest nie wskazuje na wzrost stężenia związków ketonowych we krwi, należy jednak pamiętać, że w kwasicy mleczanowej w związku ze zwiększeniem ilorazu NADH:NAD następuje przewaga procesów redukcyjnych i acetooctan w większym niż normalnie stopniu przechodzi w 3-hydroksymaślan, nie reagujący z nitroprusydkiem sodowym. W miarę narastania niewydolności nerek, a także wskutek nasilenia procesów katabolicznych spowodowanego kwasicą, zawartość związków azotowych w surowicy zwiększa się. Stałym objawem kwasicy mleczanowej jest wzrost liczby krwinek białych. O ostatecznym rozpoznaniu decyduje oznaczenie mleczanu we krwi: jego stężenie przekracza 7 mmol/1. W rozwiniętej śpiączce cukrzycowej jest ono przeciętnie 10—20 razy większe niż prawidłowo. Wartość laktacydemii ma znaczenie rokownicze: wszystkie opisane przypadki, w których przekroczyła ona 30 mmol/1, zakończyły się zgonem. Stężenie pirogronianu we krwi albo nie jest zwiększone, albo (częściej) przyrost ten jest umiarkowany, tak że stosunek molarny mleczantpirogronian przekracza 10, a może dochodzić nawet do 50. Rozpoznanie różnicowe. Stosunkowo łatwo odróżnić śpiączkę mleczanową od śpiączek hiperglikemicznych, zarówno ketonowej, jak i hipermolalnej(osmotycznej), gdy te ostatnie mają przebieg typowy. Większe trudności diagnostyczne nastręczają chorzy, u których śpiączka hiperglikemiczna kojarzy się z kwasicą mleczanową, co najczęściej występuje w stanach znacznej hipowolemii i zapaści. Nierzadko też kwasica ketonowa i kwasica mleczanowa kojarzą -się u niezdyscyplinowanych chorych po spożyciu większej ilości alkoholu. Wzmożone pragnienie i wielomocz oraz zwiększenie glikemii przemawiają za tym, że pierwszoplanowym zaburzeniem jest śpiączka ketonowa, nawet jeżeli wynik badania moczu i osocza preparatem ketotest daje wynik słabo dodatni. Z kolei za rozpoznaniem śpiączki mleczanowej u chorych na cukrzycę u których obserwuje sią opisany wyżej obraz kliniczny, przemawia informacja, że byli oni leczeni pochodnymi biguanidu (fenforminą). Dokładne zebranie wywiadu od otoczenia (rodziny) ma istotne znaczenie w różnicowaniu śpiączki mleczanowej z innymi stanami śpiączkowymi, które mogą występować u chorych na cukrzycę (nadciśnienie, przewlekła choroba nerek, choroby wątroby, przypadkowe lub samobójcze spożycie leków lub innych substancji toksycznych). Po stwierdzeniu badaniem laboratoryjnym dużej „luki anionowej” należy wyjaśnić, czy jest ona spowodowana dużym stężeniem kwasu mlekowego we krwi, czy też — dodatkowo lub wyłącznie — obecnością innych kwasów organicznych, zarówno endogennych (kwas siarkowy i fosforanowy oraz inne nie zidentyfikowane kwasy w mocznicy, kwas a-ketoglutarowy w śpiączce wątrobowej), jak i egzogennych (kwas salicylowy w zatruciu salicylanami, kwas mrówkowy w zatruciu metanolem, kwas szczawiowy w zatruciu glikolem etylenowym).