Program terapeutyczny

Z tego, co powiedziano wyżej, wynika, że włączanie stałego, kontrolowanego wysiłku do programu leczenia chorych na cukrzycę wymaga przestrzegania wskazań, a w szczególności przeciwwskazań do tego typu terapii. Wysiłku nie należy zalecać chorym, u których cukrzyca nie jest dostatecznie wyrównana; u osób wymagających leczenia insuliną (głównie cukrzyca typu 1) nie powinno się podejmować takiego postępowania, gdy glikemia na czczo przekracza 14 mmol/1 (250 mg%), występuje znaczny cukromocz, a zwłaszcza jeżeli stwierdza się obecność acetonu w moczu. Dużą ostrożność należy zachować w stosowaniu pracy mięśniowej jako czynnika leczniczego u chorych z przewlekłymi powikłaniami cukrzycy. Umiarkowana choroba serca i dużych naczyń nie stanowi w zasadzie bezwzględnego przeciwwskazania do podejmowania odpowiednio dostosowanych wysiłków, jednak decyzję o zalecaniu tego typu terapii należy poprzedzić wykonaniem odpowiednich testów obciążeniowych. Powinno to być także stałą zasadą u chorych powyżej 40 r.ż. oraz u osób z cukrzycą długotrwałą, nawet wówczas, gdy nie stwierdza się u nich klinicznych objawów makroangiopatii cukrzycowej. Nefropatia, a w szczególności zaawansowana retinopatia cukrzycowa stanowią przeciwwskazania do wykonywania większych wysiłków fizycznych — ta ostatnia ze względu na ryzyko wystąpienia wylewu do siatkówki lub ciała szklistego. Także zaawansowana neuropatia ogranicza możliwość wykorzystania pracy mięśniowej w leczeniu cukrzycy: u tych osób wysiłek może powodować znaczne odwodnienie i hipotonię, zaś zniesienie czucia w stopach naraża ich na urazy podczas niektórych form ćwiczeń fizycznych (np. biegów). W sumie jednak wysiłek fizyczny może być zlecany jako istotny element terapii u większości chorych na cukrzycę; wywiera on korzystny wpływ na przemianę węglowodanów i tłuszczów, a zarazem poprawia jakość życia. Należy go jednak właściwie dobrać i systematycznie stosować. Wysiłek włączony do programu leczenia chorego na cukrzycę powinien być typu tlenowego, tzn. obejmować wielokrotne submaksymalne skurcze dużych grup mięśni przez określony czas. Do tego typu wysiłku należą: spacery (marsze), pływanie, jazda na rowerze, biegi, badminton itp. Intensywność i czas trwania wysiłku ustala się pod kontrolą tętna, co wymaga nauczenia pacjenta pomiaru jego częstości i ustalenia górnego jej pułapu. Ten ostatni oblicza się w przybliżeniu z następującego wzoru: Tętno podstawowe + 0,75 X (tętno maksymalne — tętno podstawowe) W praktyce najczęściej wchodzą w rachubę wysiłki submaksymalne, powodujące pobieranie 50—-75°/o maksymalnego indywidualnego pochłaniania tlenu, trwające 30—60 min, powtarzane 3—5 razy w tygodniu. U starszych osób uzyskuje się nieraz wyraźny efekt, zalecając wysiłki mniej intensywne, np. półgodzinny spacer codziennie lub kilka razy w tygodniu. Dobrane wg powyższych zaleceń wysiłki poprawiając tolerancję węglowodanów na ogół nie powodują większego deficytu energetycznego i wyraźnej redukcji masy ciała. U osób otyłych, u których celem tego typu terapii jest także zmniejszenie nadmiaru masy ciała, zaleca się wysiłki bardziej intensywne, dłuższe i częstsze. Jednak nawet one rzadko dają pożądany skutek, o ile nie towarzyszy temu ograniczenie wartości energetycznej diety. Głównym problemem przy wykorzystaniu pracy mięśniowej dla poprawy tolerancji węglowodanów u chorych na cukrzycę jest niedopuszczenie do wystąpienia stanu niedocukrzenia krwi. Na to powikłanie najbardziej narażeni są chorzy leczeni insuliną, szczególnie dzieci. W tym celu zaleca się: 1) spożycie niewielkiego posiłku przed zamierzonym wysiłkiem (około 15 g węglowodanów), 2) unikanie wysiłku w okresie maksymalnego działania insuliny, 3) wstrzykiwanie tego hormonu w miejscach odległych od ćwiczących mięśni, (brzuch, okolica międzyłopatkowa), 4) unikanie alkoholu i leków, które u tych pacjentów mogą pogłębić hipoglikemię (np. leków blokujących receptory adreergiczne p. W razie potrzeby należy zmniejszyć dawkę insuliny, co zresztą jest także celem tego typu terapii. Chorzy uprawiający programowo ćwiczenia fizyczne powinni zawsze mieć przy sobie zaświadczenie stwierdzające, że chorują na cukrzycę (kartę cukrzycową, książeczkę chorego na cukrzycę) oraz niewielką ilość prostych węglowodanów (kilka kostek cukru). Ważnym wnioskiem praktycznym, który wynika z powyższych rozważań, jest także to, by u chorych, którzy wymagają wstrzykiwania insuliny, w miarę możliwości unikać ustalenia ostatecznej dobowej dawki tego hormonu w warunkach spoczynku (szpitalu), gdyż może się ona okazać za duża i spowodować występowanie stanów niedocukrzenia krwi w warunkach pracy i codziennego trybu życia. Poza nielicznymi przypadkami bardziej prawidłowo można ustalić dawkowanie insuliny i cały program terapeutyczny w ramach leczenia ambulatoryjnego (poradnia cukrzycowa) lub w zbliżonych do domowych warunkach leczenia sanatoryjnego.