Stan przedmiotowy chorego na cukrzycę

W cukrzycy idiopatycznej (typu 1 i 2) leczonej skutecznie i przebiegającej bez powikłań odchylenia od stanu prawidłowego są na ogół niewielkie. Znacznie częściej stwierdza się zmiany przedmiotowe w cukrzycy wtórnej lub skojarzonej (typu 3) z chorobami i zespołami cechującymi się swoistym obrazem klinicznym. Stan przedmiotowy chorych na cukrzycę idiopatyczną cechuje się pewnymi odrębnościami w zależności od typu choroby. W cukrzycy typu 2 objawem powszechnie stwierdzanym jest otyłość, natomiast w cukrzycy typu 1 przeważa niedożywienie, niekiedy także objawy odwodnienia. To nadmierne gromadzenie się tłuszczu często dotyczy tułowia i twarzy, dając obraz otyłości typu cushingoidalnego. W skórze twarzy stwierdza się rozszerzenie naczyń, co powoduje charakterystyczne zaróżowienie policzków (jubeosis diabetica faciei), w skórze tułowia i kończyn — ślady zadrapań, czyraki, na podudziach zanikowe przebarwienia przedgoleniowe oraz żółtobrunatne ogniska grudkowate lub płasko wypukłe, nierzadko pokryte łuskami ogniska tłuszczowatego obumierania skóry (necrobiosis lipoidica diabeticorum). Może też występować inne zabarwienie skóry, jak bielactwo (zwłaszcza w cukrzycy typu 1) lub rasowobrunatne zabarwienie fałdów nosowo-wargowych i innych fałdów skóry na twarzy, na dłoniach, podeszwach i w miejscach ucisku przy nie zmienionych białkówkach, co jest następstwem zwiększenia stężenia karotenów w hiperglikemicznej surowicy (caiotenodeimia). U kobiet stwierdza się niekiedy nadmierne owłosienie górnej wargi i brody (cukrzyca „kobiet brodatych”), podbrzusza i kończyn dolnych. W cukrzycy typu 2 skojarzonej z hiperlipoproteinemiami występują kępki żółte i żółtaki. W obrębie tkanki podskórnej objawem późnego okresu cukrzycy mogą być obrzęki, zaś u chorych leczonych insuliną (zwłaszcza kobiet i dzieci) zaniki, znacznie rzadziej przerost tkanki tłuszczowej (lipodystiophia insulinica). Badaniem narządu wzroku rzadko stwierdza się porażenie gałek ocznych (n. okoruchowego), czasem zaćmę. W jamie ustnej częstym objawem jest ropotok zębodołowy z zanikiem dziąseł (paiodontopathia). W przypadkach gruźlicy płuc, występującej u chorych na cukrzycę (zwłaszcza typu 1) częściej niż w ogólnej populacji, można stwierdzić odchylenia od stanu prawidłowego nad obszarem płuc. Cukrzycy często towarzyszy nadciśnienie i wówczas widoczne są objawy powiększenia lewej komory serca, czasem także niewydolności krążenia. W cukrzycy długotrwałej może jednak występować hipotonia ortosta- tyczna jako wyraz swoistych dla tej choroby zmian autonomicznego układu nerwowego. Innym objawem neuropatii wegetatywnej dotyczącej układu krążenia jest stałe przyspieszenie czynności serca (tętna) i mała podatność zmian rytmu serca na odruchy fizjologiczne (próba Valsalvy) i bodźce farmakologiczne. Badaniem brzucha stwierdza się często powiększenie wątroby, którego przyczyną jest najczęściej odkładanie się glikogenu i (lub) triglicerydów w hepatocytach. W cukrzycy typu 1 powiększenie wątroby jest objawem dość dobrze odzwierciedlającym stan metaboliczny pacjenta: narząd ten w krótkim czasie ulega powiększaniu lub zmniejszaniu równolegle z pogorszaniem lub poprawą przemiany węglowodanów (wątroba akordeonowa). W kończynach dolnych stwierdza się u osób starszych zmiany zanikowe skóry, włosów, paznokci oraz brak tętna w tętnicach stopy i tętnicy piszczelowej tylnej, rzadziej w tętnicy podkolanowej i udowej. Zmiany zanikowe są następstwem zarówno zaburzenia ukrwienia, jak i zaburzeń neurotroficznych i często towarzyszą im objawy neurologiczne, jak przeczulica, osłabienie czucia powierzchownego (bólu i temperatury) i głębokiego, czucia wibracji, osłabienie i zniesienie odruchów piętowych i kolanowych. Zmiany zanikowe i zwyrodnieniowe kości i stawów stopy typu artropatii Charcota dają charakterystyczne, bezbolesne zniekształcenie stóp („pied diabetiąue”). Niekiedy objawem naprowadzającym na rozpoznanie cukrzycy jest martwica stopy. W obrębie dłoni objawem spotykanym u dzieci i młodocianych chorych na cukrzycę typu 1 jest nadmierna sztywność stawów palców i ich lekki przykurcz, a także typowy przykurcz Dupuytrena. Zgodnie z klasyfikacją cukrzycy i innych postaci nietolerancji glukozy, zaproponowaną przez WHO, w książce tej przyjęto podział cukrzycy klinicznie jawnej na 3 typy, z czego typ 1 i 2 odpowiadają cukrzycy idiopatycznej, zaś typ 3 obejmuje zróżnicowaną grupę cukrzyc wtórnych i skojarzonych. W zasadzie oba pierwsze typy w dużym stopniu odpowiadają cukrzycy młodzieńczej (JOD) i cukrzycy dorosłych (MOD), jednak wprowadzenie pojęcia insulinozależności jako zjawiska pierwotnego ma na celu uwypuklenie odrębności ich etiologii i rozwoju. Mimo danych przemawiających za zróżnicowaniem cukrzycy insulinozależnej (typu 1), w obecnej klasyfikacji nie dzieli się tej postaci choroby na podtypy, wychodząc z założenia, że obecnie dostępne kryteria odróżniania poszczególnych podtypów są mało przydatne i wymagają sprawdzenia w dalszych badaniach (p. tab. 11). Podział cukrzycy typu 2 na postać skojarzoną z otyłością i bez otyłości jest natomiast dostatecznie ugruntowany i został on wprowadzony. W tej postaci cukrzycy dochodzi czasem — w sposób niedostatecznie jeszcze poznany — do stanu, w którym stosowanie insuliny staje się nieodzowne. Podanie insuliny w cukrzycy typu 2 może być także konieczne w sytuacjach, w których zapotrzebowanie na ten hormon się zwiększa (zakażenia, ciąża). Wówczas rozpoznaje się cukrzycę (pierwotnie) insulinoniezależną, wymagającą stosowania insuliny.