Wstrzykiwanie i dawkowanie insuliny

W przewlekłym leczeniu cukrzycy insulinę wstrzykuje się zawsze podskórnie, przy czym najbardziej równomierne jej wchłanianie następuje wówczas, gdy koniec igły dociera do granicy pomiędzy tkanką tłuszczową podskórną a tkanką mięśniową. Szybkość wchłaniania tego hormonu z tkanki podskórnej zależy od przepływu krwi i jest zróżnicowana topograficznie: w okolicy łopatki i brzucha jest większa aniżeli na udzie, pośladkach i ramieniu. Przy podaniu domięśniowym wchłanianie w tym samym obszarze jest przeciętnie 2 razy szybsze niż przy podskórnym, dlatego też domięśniowo insulinę wstrzykuje się tylko w razie szczególnych wskazań i raczej wyjątkowo. Insulinoterapię należy rozpoczynać od stosowania preparatów krótko działających — insuliny krystalicznej kwaśnej, obojętnej (niebuforowanej) lub insuliny maxirapid — wstrzykując je 3 razy dziennie przed głównymi posiłkami. Dobową dawkę insuliny w pierwszym dniu leczenia można w przybliżeniu obliczyć, stosując przeliczenie: 1 j.m. insuliny na 2 g wydalonego z moczem cukru. Jeżeli jednak tego rodzaju obliczenie nastręcza trudności (brak informacji o cukromoczu dobowym) lub z innych powodów nie wydaje się właściwe, najprościej jest wstrzykiwać insulinę krótko działającą przed głównymi posiłkami w równych dawkach, które się stopniowo zwiększa aż do wyrównania przemiany węglowodanów, np. 3 razy dziennie po 12—16—20 j.m. Insulinę semilente wstrzykuje się 2 razy dziennie, przed śniadaniem i kolacją, przestrzegając stosunku dawki rannej do wieczornej około 2 : 1. Dopiero po ustaleniu dobowego zapotrzebowania na insulinę przechodzi się na stosowanie preparatów o „pośrednim” okresie działania. W Polsce jedynym gotowym preparatem tego typu jest insulina lente (Insulinum lente Polfa), najczęściej zaś stosuje się indywidualną mieszaninę insuliny krótko i długo działającej. Najprostsze jest łączenie ze sobą insulin cynkowych (semilente, lente, ultra- lente), które mają ten sam bufor octanowy i które można podawać razem w jednej strzykawce. Można z nimi także mieszać insulinę maxirapid oraz insulinę obojętną niebuforowaną. W razie natomiast łącznego stosowania insuliny cynkowej oraz innego rodzaju insuliny, np. insuliny cynkowo-protaminowej (bądź też produkowanych przez wytwórców zagranicznych preparatów insuliny o „pośrednim” okresie działania,, jak insulina cynkowo-globulinowa, insulina surfenowa czy insulina NPH), należy pamiętać, by ich nie mieszać w jednej strzykawce. Insulina krystaliczna kwaśna wskutek małego pH, zaś insulina cynkowo-protaminowa wskutek obecności buforu fosforanowego zmieniają właściwości insulin cynkowych. Można natomiast stosować insuliny cynkowe z innymi rodzajami insuliny, wstrzykując je oddzielnie lub dwoma strzykawkami przez jedną odmiennie ustawioną igłę. W razie łącznego stosowania insuliny krystalicznej i cynkowo-protaminowej oba te rodzaje wstrzykuje się bądź z dwóch oddzielnych strzykawek, bądź po uprzednim zmieszaniu w jednej strzykawce. W obu przypadkach odmienna jest proporcja insulin. Oddzielne podawanie insuliny krystalicznej i cynkowo-protaunowej daje dobre rezultaty w przypadkach niewielkiego zapotrzebowania na ten hormon, nie przekraczającego najczęściej 40 j.m. Większość niedoboru pokrywa wówczas insulina cynkowo-protaminowa, zaś insulina krystaliczna działa głównie w okresie wstępnym, do czasu maksymalnego działania tej pierwszej. Stosunek insuliny krystalicznej do cynkowo-protaminowej w tym zestawieniu wynosi 1 : 2 lub 1 : 3. U pacjentów z małym zapotrzebowaniem na insulinę wygodniej jest jednak wstrzykiwać gotową insulinę lente, w której zawartość preparatu krótko i długo działającego jest zbliżona. W razie większego zapotrzebowania na ten hormon opisany wyżej sposób kojarzenia insuliny krystalicznej i cynkowo-protaminowej (podobnie jak i stosowanie samej insuliny lente) nie daje zadowalającego wyrównania cukrzycy: w ciągu dnia stężenie glukozy we krwi jest duże (niedobór insuliny krótko działającej), w nocy mogą występować stany niedocukrzenia (nadmiar insuliny długo działającej). W tych przypadkach należy stosować mieszaninę insuliny krystalicznej i cynkowo-protaminowej w jednej strzykawce. Łącząc oba te preparaty w jednej strzykawce, należy uwzględniać fakt, że insulina cynkowo-protaminowa zawiera nadmiar protaminy i cynku, które reagują z dodaną do niej insuliną krystaliczną kwaśną, dając produkt zbliżony właściwościami do insuliny NPH. Aby uzyskać całkowite związanie cynku i protaminy z insuliną w postaci kompleksów insulinowo-protaminowych, należy w takich razach mieszać insulinę krystaliczną kwaśną z cynkowo-protami- nową w stosunku 2 : 1 lub nawet 3 : 1, a zatem odwrotnym niż przy oddzielnym ich stosowaniu. Podając mieszaninę insulin cynkowych (semilente i ultralente) chorym z większym dobowym zapotrzebowaniem na ten hormon zwiększa się w niej także zawartość insuliny semilente w stosunku do ultralente (1 : 1 lub 2 : 1). Jak poucza doświadczenie, nie należy wstrzykiwać jednorazowo więcej niż 60 j.m. insuliny (pobudzenie mechanizmów regulacyjnych). Przy takim dobowym zapotrzebowaniu na ten hormon można z dużym prawdopodobieństwem uzyskać zadowalające wyrównanie cukrzycy, wstrzykując przed śniadaniem albo mieszaninę (w jednej strzykawce) 40 j.m. insuliny krystalicznej i 20 j.m. insuliny cynkowo-protaminowej, albo mieszaninę 40 j.m. insuliny semilente i 20 j.m. insuliny ultralente, albo —- co jest równoważne — 30 j.m. insuliny semilente i 30 j.m. insuliny lente (zawierającej 70% insuliny ultralente). W razie większego dobowego zapotrzebowania należy dodatkowo przed kolacją wstrzyknąć niewielką dawkę insuliny krystalicznej lub insuliny semilente (16—20 j.m.). W przypadkach bardzo dużego zapotrzebowania na insulinę, dochodzącego lub przekraczającego 100 j.m./d, dawkowanie jest indywidualne, często nietypowe. U tych chorych najlepiej stosować w ciągu dnia insulinę krystaliczną (kwaśną lub obojętną) lub insulinę maxirapid (przed śniadaniem i obiadem), zaś wieczorem (przed kolacją) — insulinę semilente; największą dawkę insuliny należy wstrzykiwać rano, najmniejszą — w południe (możliwość sumowania się 2 kolejnych dawek insuliny wstrzykiwanych w stosunkowo krótkim odstępie czasu i wystąpienia w godzinach popołudniowych stanu niedocukrzenia kiwi), pośrednią — wieczorem. Liczba chorych o tak dużym dobowym zapotrzebowaniu na insulinę jest niewielka, zaś skojarzenie insulinoterapii ze stosowaniem pochodnych biguanidu pozwala często zmniejszyć zapotrzebowanie na ten hormon tak dalece, że możliwe staje się jego wstrzykiwanie 2 razy dziennie. W razie podawania insulin o „pośrednim” okresie działania oraz insuliny semilente ważne jest, aby odstęp pomiędzy rannym wstrzyknięciem a śniadaniem był dostatecznie długi i wynosił 45—60 min. Wynika to z dobowych wahań glikemii, wykazującej z reguły największe wartości w godzinach rannych. To zjawisko (dawn phenomenon), występujące szczególnie wyraźnie w cukrzy- CY typu 1 (P’ str. 261), może niekiedy nastręczać trudności terapeutyczne. Zwiększenie bowiem porannej dawki insuliny najczęściej nie niweluje tych zwyżek glikemii, natomiast może doprowadzać do stanów niedocukrzenia krwi około południa. U chorych, którzy przed śniadaniem otrzymują insulinę semilente lub mieszaninę insuliny semilente i insuliny ultralente, można do pewnego stopnia opanować hiperglikemię poranną przez dodanie do tej samej strzykawki pewnej ilości insuliny maxirapid (insulina „potrójna”). Wówczas odstąp czasu między wstrzyknięciem insuliny a spożyciem śniadania może być nieco krótszy (30—45 min). Natomiast okres pomiędzy wstrzyknięciem insuliny a spożyciem obiadu lub kolacji nie powinien przekraczać 30 min.