Rozpoznanie różnicowe i leczenie nefropatii cukrzycowej

Rozpoznanie różnicowe. Nastręcza ono duże trudności z tego względu, że z cukrzycą kojarzą się często różne choroby nerek. Najczęściej różnicuje się nefropatię cukrzycową z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, przy czym u wielu pacjentów oba te procesy (zwyrodnieniowy i zapalny) występują razem. Małe nerki w obrazie radiologicznym przemawiają za przewagą procesu zapalnego. Czasem jednak o ostatecznym rozpoznaniu i o ustaleniu hierarchii zmian decyduje badanie biopsyjne nerek. Brak zmian na dnie oka typu retinopatii cukrzycowej (zaawansowanej) u chorego z zespołem nerczyco- wym przemawia za tym, że przyczyną tego zespołu nie jest cukrzycowe stwardnienie kłębuszków nerkowych. Leczenie. Obejmuje ono dokładną kontrolę cukrzycy, leczenie nadciśnienia i objawowe leczenie zespołu nerczycowego. W ostatnich latach coraz szersze zastosowanie w schyłkowej nefropatii cukrzycowej znajduje leczenie substytucyjne: dializy i przeszczepienie obcej nerki. Jeszcze do niedawna pogląd o korzystnym wpływie poprawnego wyrównania cukrzycy na rozwój i postęp nefropatii cukrzycowej opierał się głównie na teoretycznej hipotezie szkodliwego oddziaływania hiperglikemii na zmianą struktury błony podstawnej naczyń włosowatych. Ostatnio przedstawiono dowody doraźnego, korzystnego wpływu wyrównania cukrzycy na przebieg nefropatii cukrzycowej: w kontrolowanych doświadczeniach klinicznych stwierdzono, że zmniejszeniu hiperglikemii towarzyszy zmniejszenie białkomoczu. Podobny efekt dawała normalizacja nadciśnienia. Przypuszcza się, że w obu wypadkach mechanizm tego wpływu sprowadza się do zmniejszenia ciśnienia filtracyjnego w kłębuszkach nerkowych. Ponieważ utrata białka z moczem w istotny sposób wpływa na kształtowanie się obrazu klinicznego nefropatii cukrzycowej, można uznać, że dokładna kontrola cukrzycy i nadciśnienia tętniczego opóźniają rozwój tego zespołu. W celu wyrównania cukrzycy u pacjentów z zaawansowaną nefropatią cukrzycową należy poza dietą stosować wyłącznie insulinę. Niewydolność nerek, nawet małego stopnia, stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do leczenia cukrzycy preparatami doustnymi, zarówno pochodnymi sulionylomocznika, jak i biguanidu. W leczeniu nadciśnienia u chorych z nefropatią cukrzycową, przebiegającego z małą aktywnością reninową, lekiem z wyboru są diuretyki. Leki blokujące receptory B-adrenergiczne są niewskazane także z tego względu, że mogą powodować głęboką hipoglikemię po wstrzyknięciu insuliny. Wystąpienie zespołu nerczycowego u chorego na cukrzycę wymaga zmiany jego żywienia. Wartość energetyczną (kaloryczność) diety należy utrzymać w granicach 105—125 kJ (25—30 kcal) na kg masy ciała. Jeżeli nie ma retencji związków azotowych we krwi, podaje się nieco większą ilość białka (1,5—2,0 g/kg masy ciała), jednak w okresie niewydolności nerek ilość spożywanego białka ulega ograniczeniu (do 0,5 g/kg masy ciała). Ogranicza się także spożycie soli kuchennej do 3,0—4,0 g/d. Obrzęki i przesięki wymagają stosowania leków moczopędnych, które w razie równoczesnego skąpomoczu stosuje się w bardzo dużych dawkach (np. 1000 i więcej mg furosemidu na dobę). Leki immunosupresyjne (glikokortykosteroidy, cyklofosfamid, cyklosporyna) nie dają poprawy w tym zespole. W sumie leczenie farmakologiczne zaawansowanej nefropatii cukrzycowej przebiegającej z retencją związków azotowych we krwi jest mało skuteczne i zespół ten szybko doprowadza do zgonu. Zniszczenie przysadki, przeciwnie niż w retinopatii cukrzycowej, nie hamuje postępu swoistych dla cukrzycy zmian w nerkach i nie poprawia obrazu klinicznego nefropatii. Nowe możliwości otwiera leczenie substytucyjne, chociaż cukrzyca stwarza dodatkowe problemy, które ograniczają skuteczność tego typu terapii. W podejmowaniu leczenia dializą pozaustrojową (hemodializą) przeszkodę stanowią zaawansowane zmiany miażdżycowe i stwardnieniowe tętnic obwodowych, zależna od neuropatii wegetatywnej spaczona reaktywność ciśnienia na zmiany objętości osocza i skłonność do wylewów krwi w siatkówce podczas stosowania heparyny. Z tych względów dla wielu chorych na cukrzycę dializa otrzewnowa może być bardziej wskazana od hemodializy. W ostatnich latach coraz częściej w leczeniu schyłkowej nefropatii cukrzycowej dokonuje się przeszczepienia obcej nerki. Postępowanie takie daje na ogół dłuższe przeżycie, a ponadto zapewnia lepszą jakość życia. Wprawdzie w przeszczepionych nerkach pojawiają się z czasem zmiany w naczyniach zależne od cukrzycy, jednak nie są to zmiany duże: w okresie 1 do 10 lat po przeszczepieniu nerki stwierdzano tylko zmiany szkliste tętniczki doprowadzającej i odprowadzającej kłębuszków. Umieralność chorych na cukrzycę poddawanych dializom lub leczonych przeszczepieniem nerki jest ciągle większa aniżeli chorych bez cukrzycy (wg niektórych ośrodków odpowiednio 3 i 1,5 raza), jednak ta różnica w ostatnich latach maleje. Ponadto, jak wynika z dłuższych obserwacji, skuteczne leczenie substytucyjne wywiera korzystny wpływ na niektóre pozanerkowe powikłania cukrzycy: hamuje postęp, a nawet powoduje częściową remisję retinopatii cukrzycowej, polineuropatii, a prawdopodobnie i wisceropatii cukrzycowej. Do tej poprawy wyników przyczyniła się w dużej mierze bardziej ścisła współpraca zespołu nefrologicznego i zespołu diabetologicznego nadzorującego możliwie optymalne wyrównanie cukrzycy oraz wcześniejsze podejmowanie tego typu terapii. Z tych względów — głównie w celu zapobieżenia ślepocie — zaleca się wykonywanie przeszczepienia nerki jeszcze przed rozwojem pełnego obrazu mocznicy, przy stężeniu kreatyniny w surowicy 0,5—0,7 mmol/l = 6— 8 mg%. Nie wydaje się natomiast, aby leczenie substytucyjne nefro- patii cukrzycowej hamowało postęp choroby dużych naczyń, i ponad połowa zgonów chorych na cukrzycę w późnym okresie dializoterapii lub po skutecznym przeszczepieniu nerki ma za przyczynę zawał mięśnia sercowego łub chorobę naczyniową mózgu.