Rozpoznanie i leczenie choroby niedokrwienna serca

Obraz kliniczny i rozpoznanie. Obraz kliniczny choroby niedokrwiennej serca, a w szczególności zawału mięśnia sercowego, u chorych na cukrzycę jest taki sam jak w ogólnej populacji, a rozpoznanie opiera się na powszechnie przyjętych kryteriach. W cukrzycy dość często (u około 1/4 chorych) zawał mięśnia sercowego przebiega bezbólowo lub ból jest słabo nasilony, należy więc u tych osób liczyć się z możliwością „niemego” zawału częściej aniżeli u ludzi bez cukrzycy i w rozpoznaniu szczegółowo uwzględniać inne jego objawy. Odnosi się to przede wszystkim do chorych z cukrzycą długo trwającą, u których choroba niedokrwienna serca współistnieje z innymi późnymi powikłaniami cukrzycy, zwłaszcza z neuropatią. Leczenie. W leczeniu zawału mięśnia sercowego u chorego na cukrzycę należy mieć na uwadze zarówno wyrównanie stanu metabolicznego, który wówczas ulega z reguły — w następstwie sytuacji stresowej i zwiększonego wydzielania katecholamin, glukagonu i hormonu wzrostu — pogorszeniu, nieraz bardzo znacznemu, jak i poprawę ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego oraz opanowanie jego następstw (zaburzenia rytmu, przewodzenia, wstrząs, obrzęk płuc). W celu wyrównania zaburzeń przemiany węglowodanów stosuje się obok diety lekko strawnej, zawierającej przeciętnie 200—250 g węglowodanów, insulinę i to także u tych osób, które uprzednio były skutecznie leczone bądź samą dietą, bądź dietą i lekami doustnymi. Chorym nie leczonym insuliną przed wystąpieniem zawału hormon ten podaje się przeciętnie w dawce 30—40 j.m./ wg zasad obowiązujących przy rozpoczynaniu insulinoterapii. W tych przypadkach, w których przewiduje się okresowe wstrzykiwanie insuliny, wskazane jest stosowanie jej preparatów wysoko oczyszczonych (monokomponentnych). W praktyce sprowadza się to do wstrzykiwania insuliny krótko działającej (krystalicznej kwaśnej, obojętnej lub maxirapid) przed śniadaniem i obiadem oraz semilente przed kolacją. W razie konieczności podawania glukozy we wlewie dożylnym dawkowanie insuliny (krótko działającej) modyfikuje się, podobnie jak to się czyni w innych stanach, w których chorzy na cukrzycę są żywieni pozajelitowo, np. w stanach śpiączkowych niezależnych od cukrzycy, w ciężkich zakażeniach, po zabiegach chirurgicznych w jamie brzusznej. Uzasadnieniem podejmowania insulinoterapii w każdym przypadku zawału mięśnia sercowego u chorego na cukrzycę jest z jednej strony bardziej fizjologiczne i szybkie działanie tego hormonu, z drugiej — ryzyko związane z kontynuowaniem leczenia doustnego. Ryzyko to jest wynikiem zarówno małej skuteczności doustnych leków przeciwcukrzycowych, jak i ich działań ubocznych. Szczególnie niebezpieczne jest stosowanie u chorych z zawałem przeciwcukrzycowych pochodnych biguanidu; w warunkach częstej wówczas hipoksji leki te łatwo doprowadzają do rozwoju źle rokującej kwasicy mleczanowej. Leczenie samego zawału mięśnia sercowego opiera się na ogólnie przyjętych zasadach i obejmuje zwalczanie bólu oraz poprawę przepływu wieńcowego i zmniejszenie strefy niedokrwienia, zaś w razie wystąpienia powikłań — stosowanie odpowiednich leków. Przed podaniem preparatów z grupy anty- koagulantów lub antyagregantów należy zbadać dno oka; w razie obecności wyraźnych zmian w siatkówce (retinopathia diabetica) stosowanie tych leków jest przeciwwskazane, kryje bowiem w sobie ryzyko krwawień i upośledzenia lub wręcz gwałtownej utraty-wzroku.