Stosowanie pochodnych sulfonylomocznika

Rozpoczęcie leczenia cukrzycy pochodnymi sulfonylomocznika powinno być w zasadzie poprzedzone ustaleniem dobowego zapotrzebowania na insulinę i wykluczeniem przeciwwskazań do tego typu leczenia. Po podaniu leków doustnych przerywa się leczenie insuliną w ciągu pierwszych 3 dni, stopniowo zmniejszając dawkę hormonu, jeżeli chory zareaguje skutecznie na terapię doustną. Tej klasycznej zasady często się jednak nie przestrzega, ponieważ jest to kłopotliwe (zwłaszcza w leczeniu ambulatoryjnym), ale także i z tego względu, że nawet krótkotrwałe wstrzykiwanie insuliny wywołuje reakcję immunologiczną, która może w późniejszym czasie mieć znaczenie diagnostyczne (niemożność oznaczenia insuliny (IRI) we krwi), czy nawet kliniczne (większa skłonność do odczynów nadwrażliwości na insulinę). Jeżeli chodzi o pochodne sulfonylomocznika o krótkim okresie działania (tolbutamid), to początkowa dawka jest duża w celu uzyskania terapeutycznego stężenia leku we krwi i tkankach; następnie podaje się przewlekle mniejszą dawkę podtrzymującą, np. początkowo 3 g tolbutamidu dziennie, po 3 dniach zmniejsza się ją do 2 g, zaś po dalszych 3 dniach do 1, lub nawet 0,5 g dziennie. Leki o działaniu przedłużonym (chłorpropamid) lub silniej działające leki „drugiej generacji” (glibenklamid) podaje się od początku w dawkach przewlekłych, gdyż w dawkach większych powodowały niekiedy występowanie hipoglikemii. Skuteczność pochodnych sulfonylomocznika jest ograniczona w czasie i zwykle po upływie kilku — w sporadycznych przypadkach nawet kilkunastu — lat biochemiczne wskaźniki kontroli cukrzycy pogarszają się, czemu towarzyszy ponowne wystąpienie klinicznych dolegliwości i objawów niewyrównania tej choroby. Powyższe zjawisko określa się mianem późnej nieskuteczności pochodnych sulfonylomocznika i umownie ustalono, żeby ją rozpoznawać wówczas, gdy glikemia na czczo i w ciągu doby przekroczy 13,9 mmol/1 (250 mg%), a cukromocz dobowy 30 g, po co najmniej 4 tygodniach stosowania tych leków z zadowalającym skutkiem. Należy zawsze odróżnić rzeczywistą późną nieskuteczność pochodnych sulfonylomocznika od nieskuteczności spowodowanej określonymi przyczynami, zwiększającymi zapotrzebowanie na insulinę, jak nieprzestrzeganie diety niskoenergetycznej przez chorych otyłych, zakażenia, stosowanie glikokortykosteroidów, leków solo- i moczopędnych itp. Doświadczenie kliniczne poucza, że niewielu jest chorych prawidłowo zakwalifikowanych do doustnego przyjmowania pochodnych sulfonylomocznika, u których to leczenie można ze skutkiem prowadzić dłużej niż 6—7 lat. Mechanizm pojawienia się rzeczywistej późnej nieskuteczności pochodnych sulfonylomocznika jest ciągle nie wyjaśniony. Najczęściej tłumaczy się ją stopniowym zanikiem komórek B wysp trzustkowych, będącym wynikiem naturalnego przebiegu cukrzycy typu 2. Stwierdzenie jednak prawidłowego lub nawet zwiększonego stężenia peptydu C w surowicy u wielu chorych, u których wystąpiła późna nieskuteczność pochodnych sulfonylomocznika i którzy z tego powodu musieli przejść na stosowanie insuliny, przemawia za udziałem w tym zjawisku także pozatrzustkowych czynników zmniejszających biologiczną aktywność insuliny. Z chwilą wystąpienia późnej nieskuteczności pochodnych sulfonylomocznika należy przede wszystkim poszukiwać tych uchwytnych przyczyn, które mogą zwiększać zapotrzebowanie na insulinę, i je eliminować. Jeśli nieskuteczność ta okaże się rzeczywista, okres doustnego leczenia można przedłużyć, zmieniając związki działające słabiej (tolbutamid) na działające silniej i dłużej (chlor- propamid, glibenklamid), jak również kojarząc pochodne sulfonylomocznika z pochodnymi biguanidu. Jeżeli takie postępowanie nie daje zadowalającego wyrównania cukrzycy, należy przejść na leczenie insuliną. W szczególności należy przestrzec przed zwiększaniem dawek stosowanego leku powyżej ustalonego zakresu. Podawanie „na siłę” pochodnych sulfonylomocznika nie poprawia sytuacji metabolicznej w tych przypadkach, może natomiast być przyczyną niebezpiecznych objawów niepożądanych. Przedłużenia doustnego leczenia cukrzycy uzyskiwano przez krótkotrwałe (2 tygodnie) „wstawki” leczenia insuliną: ponowne zastosowanie pochodnych sulfonylomocznika pozwalało u niektórych chorych na zadowalające wyrównanie cukrzycy przez najbliższe kilka miesięcy. Ponieważ przerywanie insulinoterapii sprzyja występowaniu alergii insulinowej i insulinooporności, w razie podjęcia tego rodzaju próby należy stosować insuliny wysoko oczyszczone (ewentualnie insulinę ludzką).