Leczenie śpiączki hipermolalnej

Ma ono na celu zmniejszenie glikemii i przywrócenie molalności osocza do wartości prawidłowej oraz wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno- elektrolitowej i poprawę zmniejszonej perfuzji narządów. Ogólne zasady leczenia są zbliżone do tych, których przestrzega się w leczeniu śpiączki ketonowej, są one jednak częściowo zmodyfikowane, co wynika z odrębności patogenetycznych śpiączki hipermolalnej. W terapii tej postaci śpiączki również odróżnia się 2 fazy, których granicę wyznacza zmniejszenie glikemii do 16,7—11,1 mmol/1 (300—200 mg%), a molalności — do 320 mmol/kg HaO. Insulina. W śpiączce hipermolalnej do zmniejszenia glikemii wystarczają na ogół mniejsze dawki insuliny niż w śpiączce ketonowej. Jest to wynikiem nieobecności kwasicy metabolicznej oraz typu (2) cukrzycy, charakteryzującego się umiarkowanym (względnym) niedoborem tego hormonu. Należy to mieć na uwadze i podawać takie ilości insuliny, aby zmniejszenie glikemii nie nastąpiło zbyt gwałtownie. Woda i elektrolity. Niedobór wody w śpiączce hipermolalnej jest większy (9—11 l), niedobór sodu jest tego samego rzędu lub nieco mniejszy niż w śpiączce ketonowej. Przeciętnie utrata wody jest dwukrotnie większa od utraty elektrolitów. Z tego względu od początku leczenia tej postaci śpiączki podaje się we wlewie dożylnym półfizjologiczny (0,45%) roztwór chlorku sodowego i to dość szybko. Wyrażono pogląd, że uzupełnianie strat wody powinno rozpoczynać się od podania fizjologicznego (0,9%) roztworu chlorku sodowego, gdyż w ten sposób można łatwiej zwiększyć objętość płynu zewnątrzkomórkowego, a równocześnie zapobiega się skuteczniej zbyt szybkiemu zmniejszeniu jego molalności. Tych zastrzeżeń nie potwierdzają ani obserwacje kliniczne, ani obliczenia teoretyczne, które dowodzą, że 70% wody podanej w półfizjologicznym roztworze chlorku sodowego pozostaje w przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Przeciętnie podaje się w ciągu pierwszych dwóch godzin 3 1 tego płynu, później zaś szybkość wlewu i stężenie chlorku sodowego ustala się na podstawie natremii i wyliczonej molalności osocza. Występująca w toku leczenia hiponatremia (rzekoma) nie powoduje uwodnienia komórek, ponieważ duże stężenie glukozy utrzymuje molalność płynu zewnątrzkomórkowego. Jest zasadą, aby w ciągu pierwszych godzin nie zmniejszać molalności osocza poniżej 320 mmol/kg H2O dalsze zmniejszenie do wartości prawidłowej powinno nastąpić dopiero w ciągu 18—24 h. Po obniżeniu poziomu glikemii do 16,7—11,1 mmol/1 (300—200 mg%) rozpoczyna się podawanie 5% roztworu glukozy, zaś w razie utrzymywania się znacznej hipernatremii — 2,5% roztworu tego cukru. Rozpoczęcie uzupełniania strat potasu, które w tej postaci śpiączki są mniejsze niż w śpiączce ketonowej (poniżej 200 mmol), zależy od zawartości tego kationu w surowicy oraz od czynności nerek. Jeżeli stężenie potasu jest prawidłowe (poniżej 5,5 mmol/1), szybkość wlewu nie powinna przekraczać 10 mmol/h; w stanach hipokaliemii powinna być odpowiednio większa. Leczenie i profilaktyka powikłań. Znacznie częściej niż w śpiączce ketonowej występuje hipotonia, zapaść i niewydolność nerek, które się leczy w typowy sposób. Zagęszczenie krwi oraz wzrost jej lepkości w skojarzeniu ze zmniejszeniem perfuzji sprzyjają tworzeniu się zakrzepów w żyłach i tętnicach; w tych przypadkach wskazane jest leczenie heparyną (o ile nie ma przeciwwskazań do tego typu terapii). Rzadziej natomiast niż w śpiączce ketonowej występują powikłania leczenia. Obrzęk mózgu w śpiączce hipermolalnej zdarza się wyjątkowo i przypuszcza się, że ochronny pod tym względem wpływ wywiera dość długo utrzymująca się hipermolalność osocza i opóźnienie zmniejszania się hipermo.lalności płynu mózgowo-rdzeniowego. Mniejsze jest też ryzyko hipokaliemii. Okres rekonwalescencji. Objawy śpiączki hipermolalnej ustępują wolniej niż ketonowej. Objawy neurologiczne cofają się zwykle całkowicie po wyrównaniu zaburzeń metabolicznych i uzupełnieniu strat wody i elektrolitów, jednak u około 1/4 chorych upływa 3—5 dni, zanim odzyskają oni pełną świadomość. Ze względu na wiek oraz częste i groźne powikłania chorzy ci wymagają intensywnego nadzoru lekarskiego i pielęgniarskiego przez dłuższy okres w czasie rekonwalescencji.