Przewlekła neuropatia symetryczna

Jest to najczęstsza postać neuropatii cukrzycowej i przytoczone wyżej dane na temat częstości występowania i uwarunkowań powikłań w obrębie obwodowego układu nerwowego w cukrzycy dotyczą właśnie przewlekłej neuropatii symetrycznej. Zespół ten cechuje uszkodzenie nerwów czuciowych, w mniejszym stopniu nerwów ruchowych, przy czym miejscem dotkniętym zmianami są najczęściej kończyny dolne, a znacznie rzadziej — górne. Zaburzenie występuje obustronnie, symetrycznie i stopniowo postępuje. Początkowo chorzy uskarżają się na takie dolegliwości, jak mrowienie, pieczenie, rzadziej rwące i piekące bóle nóg, głównie stóp (nie tyle w palcach, co w śródstopiu i na podeszwie). Objawy te występują w spoczynku, nasilają się w porze nocnej, pod wpływem ciepła. Czasem mogą pojawiać się parestezje termiczne i uczucie zimna, mimo że stopa jest ciepła. Nierzadko obserwuje się zespół „niespokojnych nóg”, zmuszający do nieustannego poruszania nimi, zmiany pozycji, chodzenia. Przedmiotowo stwierdza się w tym okresie osłabienie lub zniesienie fizjologicznych odruchów ścięgnowych oraz osłabienie czucia wibracji. W neuropatii średnio ciężkiej dolegliwości nasilają się, zwłaszcza bardzo dokuczliwe staje się pieczenie stóp (zespół „piekących stóp”), a równocześnie większe są: osłabienie czucia wibracji oraz obszary zaburzonego czucia skórnego. Są one umiejscowione głównie w odsiebnych odcinkach kończyn dolnych, mają charakter rozlany, o nieostro zaznaczonych granicach. Cechą znamienną jest większe zaburzenie czucia bólu i czucia temperatury aniżeli czucia dotyku. Może także dojść do czucia rozszczepionego, podobnie jak w jamistości rdzenia. W ciężkich postaciach neuropatii symetrycznej zaburzenia czucia nasilają się tak dalece, że chory odnosi wrażenie „martwych stóp”. Najczęściej następuje równocześnie zniesienie czucia głębokiego, w związku z czym występuje niepewność chodu (pseudotabes diabeticorum). Niedowłady i zaniki mięśni pojawiają się rzadziej i w późniejszym okresie choroby. Są zwykle typu odsiebnego i najczęściej dotyczą prostowników stóp, drobnych mięśni stóp, zaś w kończynie górnej mięśni unerwionych przez nerw łokciowy. Zmianom w mięśniach towarzyszą neurotroficzne zmiany kostno-stawowe, na które składa się zarówno zanik i zrzeszotnienie kości, jak i zmiany typu neuroartropatii (stawy Charcota). Te ostatnie są podobne do zmian obserwowanych w wiądzie i jamistości rdzenia i dotyczą najczęściej stawów stóp, skokowych, rzadziej kolanowych i in. Proces zaniku i niszczenia obejmuje chrząstkę stawową i przylegającą część nasady kostnej, torebkę i więzadła. Występujące równocześnie procesy odnowy kości i wyrośla kostne mogą maskować zanik kości. Stopa cukrzycowa (pied diabetiąue). Pod tą nazwą, która się zadomowiła w medycynie już kilkadziesiąt lat temu, rozumie się uszkodzenie stopy spowodowane pierwotnie powikłaniami cukrzycy w obwodowym układzie nerwowym. Główne znaczenie ma tu neurogenne osłabienie mięśni międzykostnych i glistowatych, które odgrywają ważną rolę w utrzymaniu prawidłowego napięcia i kształtu sklepień stopy. Wskutek przewagi mięśni zginaczy długich palucha i palców następuje pogłębienie sklepienia podłużnego i wykształca się obraz stopy wydrążonej oraz palców młotowatych. Towarzyszy temu poszerzenie śródstopia. Deformację stopy powiększają opisane wyżej zmiany neurotroficzne w stawach śródstopno-paliczkowych i międzypaliczkowych. Wskutek zmian i nieprawidłowego obciążenia stopy tworzą się modzele, dochodzi do pęknięć skóry, które stają się punktem wyjścia zakażeń stopy. Z kolei zaburzenia czucia narażają stopę na większe obciążenia (np. marszowe) i urazy, czego skutkiem są złamania kości śródstopia i kości stępu. Te złamania, przebiegając czasem przez całą szerokość stopy, powodują uniesienie przodostopia ku górze, a zarazem jej skrócenie. Zmiany te mogą niekiedy ujść uwagi chorego (są na ogół niebolesne) i otoczenia, zwłaszcza w razie wystąpienia obrzęku.