Woda i elektrolity

Niedobór wody i chlorku sodowego uzupełnia się od początku leczenia. W ciągu pierwszych 2 h podaje się we wlewie dożylnym 2 1 fizjologicznego (0,9%) roztworu chlorku sodowego (300 mmol Na+), później zaś kontynuuje się ten wlew wolniej (1 1 w ciągu 2—4 h), aż do zmniejszenia się glikemii do 16,7—11,1 mmol/1 (300—200 mg%). Ponieważ w tym okresie zaznacza się tendencja do hipernatremii, spowodowanej przemieszczeniem wody i jonów potasowych do komórek oraz swoistym działaniem insuliny na cewki nerkowe, w tej fazie leczenia często wskazane jest podanie półfizjologicznego (0,45%) roztworu chlorku sodowego. Należy przy tym pamiętać o zmniejszaniu się pod wpływem hiperglikemii stężenia sodu w surowicy, w związku z czym jego wartość ok. 145 mmol/1 może oznaczać już rzeczywistą hipernatremię (p. dalej). Po zmniejszeniu glikemii do wyżej podanego poziomu podaje się w powolnym wlewie dożylnym 5% roztwór glukozy w objętości 1 l w ciągu 6 h. W razie potrzeby można mieszać ten roztwór z 0,9% roztworem chlorku sodowego. Niedobór potasu wolno uzupełniać tylko przy zachowanej czynności nerek i zawartości tego elektrolitu w surowicy mniejszej niż 5,5 mmol/1. Pora, w której rozpoczyna się uzupełnianie potasu, zależy od sposobu podania insuliny. W systemie tradycyjnym (duże dawki hormonu) czyni się to dopiero w drugim okresie leczenia śpiączki cukrzycowej, tzn. po obniżeniu poziomu glikemii (nie wcześniej niż 90 min po wstrzyknięciu pierwszej dawki insuliny). Jeżeli natomiast insulinę stosuje się w sposób ciągły w małych dawkach, można podawać potas od początku leczenia. Najdokładniej uzupełnia się niedobór potasu, podając go dożylnie z szybkością 20 mmol/h, w łącznej ilości 100—200 mmol w ciągu pierwszych 24—36 h. W razie znacznej hipokaliemii można ogólną dawkę tego elektrolitu odpowiednio zwiększyć. Dożylny wlew roztworu soli potasowych (najczęściej chlorku potasowego i fosforanu jednopotasowego) powinien być kontrolowany za pomocą oznaczania tego kationu w surowicy, a w razie niemożności wykonania tego pomiaru — badania elektrokardiograficznego. Można też podać chlorek potasowy we wlewie doodbytniczym (3—5 g chlorku potasowego rozpuszczone w 200 ml wody); jest to co prawda sposób bezpieczniejszy, ale mniej dokładny i pewny. Spośród innych elektrolitów niektórzy klinicyści zalecają także uzupełnianie niedoboru iosioranu w przekonaniu, że przyspieszy to regenerację 2,3-DPG i zmniejszy ryzyko hipoksji mózgu, Ponieważ jednak podanie nadmiernej ilości fosforanów może pogłębić występującą w kwasicy ketonowej hipokalcemię oraz hipomagnezemię i nawet doprowadzić do wystąpienia tężyczki, w praktyce dla pokrycia tego niedoboru tylko część soli potasowych (połowę) podaje się w postaci ortofosforanu jednopotasowego. W niektórych ośrodkach od niedawna uzupełnia się utratą magnezu. W tym celu podaje się w powolnym wlewie dożylnym (w ciągu 4—6 h) 500 ml 2% roztworu siarczanu magnezu (około 100 mmol).