Postępowanie w czasie porodu

Przebieg porodu powinien być kontrolowany równocześnie przez położnika, internistę (diabetologa) i pediatrę. Obecnie najchętniej odczekuje się do porodu siłami natury (między 38 a 40 tygodniem ciąży). Jednak u ciężarnych, u których na podstawie klasyfikacji White lub Pedersena można przewidywać powikłania okołoporodowe, a także w przypadkach bardzo dużych płodów (ryzyko urazu w czasie porodu) i w innych powikłaniach ciąży (wielowodzie, niewydolność łożyska), dokonuje się porodu przez cięcie cesarskie w 36—38 tygodniu ciąży. Dla kontroli przemiany węglowodanów w okresie porodu ważne są 2 fakty: 1) hiperglikemia matki pobudza wydzielanie insuliny u noworodka i tym samym zwiększa niebezpieczeństwo wystąpienia hipoglikemii bezpośrednio po urodzeniu; 2) po wydaleniu łożyska zapotrzebowanie matki na insulinę zmniejsza się gwałtownie o około 30—50%. W razie rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie postępowanie mające na celu utrzymanie prawidłowej kontroli cukrzycy jest takie samo, jak podczas innych dużych operacji, z tym że dożylny wlew roztworu glukozy przedłuża się: objętość 500—750 ml 10% roztworu tego cukru podaje się w ciągu 4 h (przeciętnie 15—18 g/h). Pozwala to na ogół utrzymać glikemię w granicach 6,6—8,3 mmol/1 (120—150 mg%). W przypadkach porodu siłami natury podaje się rodzącej insulinę krótko działającą (krystaliczną lub maxirapid), zaczynając rano od wstrzyknięcia /3 dawki rannej z okresu przed porodem; wielkość następnych dawek insuliny ustala się w zależności od stężenia glukozy we krwi. Po każdym wstrzyknięciu insuliny rodząca powinna spożyć posiłek zawierają-, cy dostateczną ilość węglowodanów (50—75 g), a jeżeli nie może przyjmować pokarmów doustnie, należy jej podać odpowiednią ilość glukozy w powolnym wlewie dożylnym. W czasie porodu wyraźnie zaznacza się tendencja do kwasicy głodowej, która w razie nieumiejętnego leczenia zaburzeń metabolicznych może przejść w cukrzycową kwasicę ketonową. W okresie porodu można także podawać glukozę i insulinę równocześnie w formie powolnego dożylnego wlewu: glukozę w ilości około 20 g/h jako roztwór 5% lub 10%, insulinę — po wstrzyknięciu dożylnym dawki inicjującej 8—10 j.m. — w ilości 3—4 j.m./h pod kontrolą glikemii, którą w tym systemie utrzymuje się bez obawy hipoglikemii w granicach 4—-6,6 mmol/1 (70— 120 mg%). Postępowanie to jest znacznie ułatwione w razie dostępności Biostatora, który automatycznie reguluje szybkość wlewu insuliny i glukozy przy zachowaniu stałej (pożądanej) glikemii. Laktacja jest na ogół u kobiet chorych na cukrzycę skąpa i nie należy im zalecać karmienia piersią — także w celu uniknięcia nadmiernej sekrecji prolaktyny. U niektórych położnic występuje w tym okresie wyraźne zmniejszenie wrażliwości na insulinę, jednak najczęściej jest ona większa niż przed porodem i przed ciążą; stan taki może się utrzymywać przez kilka miesięcy. Gdy położnica może swobodnie przyjmować pokarmy, wraca się do takiego programu leczenia cukrzycy, jaki stosowała przed ciążą. Ponieważ u przeważającej liczby ciężarnych chorych na cukrzycę występuje typ 1 tej choroby, leczenie insuliną po zakończeniu ciąży jest nieodzowne, przy czym najczęściej w rachubę wchodzi pojedynęze wstrzyknięcie insuliny mieszanej (o „pośrednim” okresie działania) przed śniadaniem. Po zakończeniu ciąży nie ma potrzeby kontynuowania leczenia cukrzycy insulinami wysoko oczyszczonymi (chyba że są ku temu inne powody) i chore mogą otrzymać z powrotem insulinę konwencjonalną. Kobiety, u których w czasie ciąży ujawniła się przemijająca nieprawidłowa tolerancja glukozy lub cukrzyca (cukrzyca ciężarnych), są obciążone większym niż inne zagrożeniem wystąpienia trwałej cukrzycy w przyszłości i wymagają starannego nadzoru stanu metabolicznego. Powinno się je poinformować o istniejących obecnie możliwościach zapobiegania tej chorobie, sprowadzającego się przede wszystkim do ograniczenia wpływu lub wyeliminowania tych wszystkich czynników środowiskowych, które sprzyjają ujawnieniu się cukrzycy u osób do niej predysponowanych. W ramach takiego szkolenia należy także uwypuklić ryzyko wystąpienia trwałej cukrzycy w przypadku kolejnej ciąży.